BINNENMAAS / Gorinchem – Vandaag hebben de inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg het rapport ‘Casusonderzoek Zuid-Holland Zuid, Onderzoek naar aanleiding van het overlijden van twee kinderen’ afgerond en gepubliceerd.
De inspecties onderzochten het handelen van de organisaties en professionals die betrokken waren bij de hulpverlening aan de twee gezinnen. Omdat uit beide onderzoeken een gezamenlijke thematiek naar voren komt, zijn de conclusies verwoord in één rapport. Dit inspectierapport hebben Gorinchem en Binnenmaas overhandigd gekregen, omdat de betreffende kinderen stonden ingeschreven in Gorinchem respectievelijk Binnenmaas. De calamiteiten vonden plaats in andere gemeenten in de regio Zuid-Holland Zuid.
Gemeenschappelijke regeling
Gemeenten zijn sinds 1 januari 2015 verantwoordelijk voor uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet. In de regio Zuid-Holland Zuid zijn de regionaal georganiseerde wettelijke taken van alle 17 gemeenten georganiseerd in de Gemeenschappelijke Regeling Dienst Gezondheid & Jeugd.
Samenvatting conclusies rapport Inspecties
De Inspecties oordelen dat in beide cases
- onvoldoende integraal is gewerkt.
- de veiligheid en ontwikkeling van kinderen onvoldoende voorop heeft gestaan: er was onvoldoende helder wat van ieder verwacht werd ten aanzien van het zicht houden op de veiligheid van de kinderen.
- Veilig Thuis onvoldoende concrete afspraken heeft gemaakt.
De focus van de hulpverlening aan volwassenen dient ook gericht te zijn op diegenen voor wie deze volwassenen de verantwoordelijkheid dragen. De inspecties oordelen dat dit onvoldoende is gebeurd; de hulpverleners in beide gezinnen hebben niet systematisch ingeschat wat het effect was van de ouderproblematiek op de veiligheid van de kinderen.
Samenvatting voorstellen
De inspecties doen voorstellen om de kwaliteit van de jeugdzorg, de gezondheidszorg en verdere professionele hulp in vergelijkbare zaken te verbeteren:
- Tussen Veilig Thuis, het lokale veld en de gespecialiseerde zorg dienen de samenwerking, afstemming, verantwoordelijkheidsverdeling en verwachtingen helder te worden uitgewerkt en hier moet naar worden gehandeld.
- Geestelijke gezondheidszorginstellingen moeten een inhoudelijk volledige kind-check uitvoeren met een risicotaxatie. Vervolgens dienen zij systematisch de risico’s te blijven inschatten en te handelen volgens de geldende meldcodes.
- De huisartsenpost moet bij fysieke klachten altijd actief de daarvoor geldende test uitvoeren.
- Het Algemeen Maatschappelijk Werk moet altijd nagaan of de problematiek van de volwassene(n) een actueel risico vormt voor de kinderen en daarnaar handelen; het belang van de kinderen moet altijd voorop staan.
Gemeenten dragen de verantwoordelijkheid voor de randvoorwaarden voor dit integraal samenwerken. Zij moeten zorgen dat er onderling concrete afspraken worden gemaakt.
Regionale aanpak
De inspecties geven in hun rapport aan dat zij verwachten dat gemeenten de regie nemen om de verbeterpunten te realiseren. Gezien de ernst van de gebeurtenissen en de wetenschap dat regionale verbeterplannen enkel werken wanneer dit Zuid-Holland Zuid-breed wordt opgepakt, heeft het Algemeen Bestuur van de Dienst Gezondheid & Jeugd besloten tot een gezamenlijke aanpak te komen. Daarmee moet op basis van de verbeterplannen van de betrokken organisaties een regionaal verbeterplan worden gerealiseerd.
Van de betrokken instellingen verwachten de inspecties dat zij binnen drie maanden na het verschijnen van dit rapport de verbeterpunten vertalen in verbeterplannen met concrete maatregelen. De inspecties zullen deze verbeterplannen en maatregelen beoordelen en in het regulier toezicht deze verbeteringen volgen.
Maatregelen
De wethouders van Binnenmaas en Gorinchem: “Het zijn verschrikkelijk verdrietige situaties waarbij kinderen zijn overleden. Het is niet realistisch om toe te zeggen dat dit nooit meer zal gebeuren. Maar we zullen ons gezamenlijk hard maken om binnen de regio maatregelen te nemen en de kans op een herhaling in de toekomst tot een minimum te beperken.”
Elke avond op de hoogte van het laatste nieuws uit de Hoeksche Waard? Schrijf je dan hier in voor onze gratis nieuwsbrief.
